人民網(wǎng)北京2月27日電 （崔元苑）記者從國家醫(yī)保局獲悉，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作確定10項工作重點：加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢；完善舉報制度，規(guī)范線索查辦；推進智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實效；完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力；規(guī)范經(jīng)辦稽核，強化協(xié)議管理；推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動；推進誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律；加強法制建設(shè)，完善制度機制；加大宣傳力度，強化輿論引導(dǎo)；加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全激勵問責(zé)機制。
據(jù)悉，在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理。要求各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。
針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
同時，國家醫(yī)保局將探索建立醫(yī)保“黑名單”制度。結(jié)合誠信體系建設(shè)試點，探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
2019年還將對基金監(jiān)管隊伍開展輪訓(xùn)，重點培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力。國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)省級監(jiān)管隊伍培訓(xùn)，省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本省監(jiān)管干部培訓(xùn)。
全面開展智能監(jiān)控工作。各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。
同時根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構(gòu)主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。
