醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金安全。

今年年底前將初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”——國家醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng)。

　　加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤

當前，醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大資金量，以及海量結算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應新形勢需要。國家醫(yī)保局有關負責人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤，有很強的必要性。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術支撐。

據(jù)了解，各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用。

加快推進智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務基礎。一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，依托平臺，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效，促進基金安全、高效、合理使用。另一方面，2019年以來，在32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設；2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應用。這些工作都為進一步加快推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作夯實了基礎。

　　2025年底智能審核和監(jiān)控體系基本建立

《通知》明確，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

《通知》要求，加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下，結合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。

　　激勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)

《通知》要求，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。國家醫(yī)保局有關負責人表示，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管與其內部管理互相促進。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機構合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)保基金每一分錢都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃”上。

例如，事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題。對整個醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境，同時，阻止醫(yī)保基金違規(guī)支出，促進醫(yī)院提升綜合實力、高質量發(fā)展。

“總體上看，醫(yī)療機構可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。”該負責人表示，目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

全面推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控對人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響？這位負責人表示，總的來說，醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作尊重臨床，不影響正常就醫(yī)看病。智能監(jiān)控對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規(guī)，要加強監(jiān)管和干預，逐步實現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截；對于涉及醫(yī)療合理類的問題，各地醫(yī)保部門在論證和應用規(guī)則時要充分聽取醫(yī)藥機構的意見建議，在系統(tǒng)檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫(yī)藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見并經(jīng)必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。

《 人民日報 》（ 2023年11月16日 02 版）