近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問(wèn)，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。對(duì)此，昨日，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷。同時(shí)，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。下一步將研究?jī)?yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人指出，我國(guó)職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。即由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶，主要用于保障普通門診和購(gòu)藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。“這個(gè)制度在當(dāng)時(shí)特定歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要。”該負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，難以保障具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”上：一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜；二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步；三是不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。但原有制度對(duì)門診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。基于上述原因，群眾要求報(bào)銷普通門診費(fèi)用的呼聲越來(lái)越高。為此，2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，改革正式啟動(dòng)。
大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有
對(duì)于此次改革能給參保人帶來(lái)哪些收益，上述負(fù)責(zé)人回答一是“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。二是“優(yōu)”，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題。改革前，由于普通門診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。三是“拓”，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。
個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變
對(duì)于此次改革后參保人個(gè)人賬戶里面的結(jié)余是否會(huì)受影響，上述負(fù)責(zé)人表態(tài)，本次改革，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，并通過(guò)調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，為普通門診報(bào)銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對(duì)報(bào)銷普通門診費(fèi)用的需求，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“待遇置換，資金平移”。
關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見(jiàn)》有明確設(shè)計(jì)。3個(gè)“不變”包括個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶；退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
2個(gè)“調(diào)整”包括按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個(gè)人賬戶劃入方式。對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金；對(duì)于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
“此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來(lái)‘置換’普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。”上述負(fù)責(zé)人說(shuō)。
注重向患病群眾傾斜
對(duì)于此次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面的考慮，上述負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，改革一是注重向患病群眾傾斜。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開(kāi)展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。
據(jù)介紹，目前全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來(lái)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換，資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。
上述負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，下一步，將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍、推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品，同時(shí)提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)。同時(shí)研究?jī)?yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。
文/本報(bào)記者 解麗
