去年10月初投保花了90元，12月賠付拿到2萬多元，云南省麗江市市民木大姐沒想到，兩個月前購買的“麗江惠民保”，這么快就讓自己得到了實惠。
第二批主題教育開展以來，麗江市堅持問題導向，用心用情用力解決事關群眾切身利益的合理訴求，創設、推廣“麗江市惠民保”這一普惠型商業保險，有效提高了重疾投保者醫療保障水平。
“一人生重病可能就會拖垮一個家庭”
“為什么我們麗江沒有開通‘惠民保’？”麗江市民熊女士2023年4月份在人民網地方領導留言板的一條“吐槽”，讓麗江市信訪局網絡信訪科科長楊麗霞格外上心：一邊是群眾具體訴求，一邊又涉及重大政策制定。她趕緊上報局領導。
局長辦公會當天開完，下午熊女士的建議就轉交給了麗江市醫療保障局。看到信訪局轉來的建議，麗江市醫保局待遇保障科科長蘇有紅卻有些糾結。
早在上一年，蘇有紅和同事就已經開始研究“惠民保”政策，并對多個云南州市的做法進行了調研。“惠民保”的保費便宜、投保門檻低，對“基本醫保、大病保險、醫療救助”三大基本醫保賠付后的個人負擔是一種很好的補充保障。“開通‘惠民保’不難，難的是怎樣讓‘惠民保’可持續、并真正發揮作用。”蘇有紅說。
蘇有紅介紹，“惠民保”遵循的是“大數法則”，即參保者越多，受益人群覆蓋面越大，保險的可持續性也更強。如果參保人數少，一方面參保者中稍微多幾個賠付案例，保險公司可能入不敷出，進而停辦相關業務；另一方面，如果參保者中符合賠付標準的人較少，受益人少，往后買保險的人就越少，保險也無法持續。
在調研中蘇有紅了解到，有的州市開通“惠民保”產品后，賠付比例不到50%，出現大量結余，保險發揮作用有限；有的產品保障范圍跟基本醫保重復度過高，可以覆蓋的疾病相對有限，實際效果一般。“只有投保人群基數足夠大，惠民保才能發揮其應有的作用。”蘇有紅說。
調研了城市，蘇有紅決定再看看家庭。“一人生重病可能就會拖垮一個家庭。”蘇有紅說，因為部分特定高額藥品不在醫保報銷目錄內，哪怕基本醫保能報銷一部分錢，一些家庭每年仍有不菲花銷；加之一人生病，往往還會影響家里其他人的工作，收入隨之減少，不少家庭甚至存在返貧風險。
實際上，對不少癌癥等大病患者家庭來說，面臨著兩難選擇：要么眼睜睜看著患者飽受病痛折磨；要么用療效好的新藥，但整個家庭背上沉重的債務。“比如肺癌的特效藥阿替利珠單抗注射液，治療效果很好，但一支1.6萬多元，還不在基本醫保范圍內。‘惠民保’對這樣的情況特別有效。”蘇有紅說。
就算賠錢，也要算另一筆“口碑”賬
2023年4月25日，在熊女士的“吐槽”發布一周后，麗江市醫保局做出回應：由麗江市保險行業協會組織中國人民財產保險股份有限公司麗江市分公司等10家保險公司組成共保體，啟動“麗江惠民保”產品開發工作。“沒想到能這么快回復。”這讓熊女士對“惠民保”充滿期待。
為了盡快上線“惠民保”，那段時間，蘇有紅常常夜里十一二點接到李永惠的電話。李永惠是中國人民財產保險股份有限公司麗江市分公司總經理。作為共保體中的主承保公司，李永惠坦言，做“麗江惠民保”這個產品，冒了賠本的風險。
“我們收集了3年內麗江市民醫保的參保數據，精算后發現不容樂觀。”李永惠說，“麗江惠民保”的參保人員需要達到11.3萬人才能保本微利運行，而麗江全市人口才110多萬。一旦參保人數低于8萬，保險公司將面臨高額虧損風險。為了讓保險的風險可控，同時發揮出應有的社會效益，共保體將產品的年度賠付率目標設定為70%。2023年8月9日，“麗江惠民保”正式上線。
產品上線了，李永惠卻一點都沒有輕松起來。在推廣初期，共保體就被潑了一盆冷水。“我們按照常規宣傳手段，進企業、進單位，但感興趣的人多，投保的人少。”李永惠說，到了去年8月底，投保人數只有2.4萬人，而10月15日就是繳費期的最后一天。
投保意愿為啥不強？李永惠說，因為城鎮職工和企業員工的基本醫保及補充保險待遇保障水平較高，原有重點推廣對象沒啥動力參保。在麗江市醫保局的指導下，共保體調整了宣傳推廣策略。
“‘惠民保’的推廣是為了讓老百姓獲益，我們對于盈虧問題不再糾結，積極動員患病群體和困難群體先投保，爭取把多數患病群體納入投保范圍。”李永惠說，就算第一年可能賠錢，也要算另一筆“口碑”賬，讓老百姓看到“麗江惠民保”能真正減輕大病、急病人群的就醫負擔。“身邊的案例是最好的保險推廣。”李永惠說，除了工作觀念的改變，指導單位聯合發文支持使用醫保卡支付保費，極大便利了群眾投保，投保人數迅速攀升。
“本來只是試一試，沒想到真受益了”
作為麗江市主題教育重點推進的民生工程，讓“惠民保”真正惠及普通民眾成為麗江市醫保局、國家金融監督管理總局麗江監管分局、保險行業協會以及共保體的共同發力方向。通過多方協同努力，截至去年10月15日，“麗江惠民保”的全市總參保量達8萬余份，參保率為7.26%，基本實現預期保底目標。
“麗江惠民保”開通當天，熊女士立即為家人投保。“人民網領導留言板確實解決了問題。”熊女士說。
麗江市委主題教育辦副主任李心靈表示，麗江市將用好人民網地方領導留言板辦理機制，做好“送上門的群眾工作”，全面梳理群眾需求，集思廣益解決治理難題，把主題教育成果落到實處。
在木大姐這兒，一通電話讓她輕松不少——“這里是人保財險麗江市分公司，打電話來通知您，您申請的理賠已通過審核，預計賠付金額22639.44元……”因為投保了“惠民保”，木大姐因腦梗住院手術的自付費用又能報銷一部分。原本自己要掏4.4萬多元，現在只需要承擔不到一半。
中國人民財產保險股份有限公司麗江市分公司員工李春興介紹，“麗江惠民保”的賠付主要看患者在醫院繳費憑證和醫保報銷單據，醫保范圍內住院醫療自付費用、特定高額藥品費用、醫保范圍外住院醫療費用都是“麗江惠民保”的保障范圍。
據統計，自“麗江惠民保”生效以來，麗江市已受理“惠民保”理賠咨詢10件，其中符合理賠7件，已完成理賠預算，預計賠付4.8萬元。“作為黨員領導干部，在‘惠民保’辦理過程中，理應少為工作困難找借口，多為群眾解難題。”李永惠說，目前共保體在理賠方面步驟還偏多，麗江正在爭取云南省醫保局支持，為“麗江惠民保”理賠與基本醫保報銷同步“一站式”結算提供信息平臺保障。
