引子
沉寂8年后，重慶市永川區(qū)朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房內(nèi)，又聞嬰兒啼哭聲。
2023年4月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦科主治醫(yī)師李云云被選派至朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院。半年多時間，衛(wèi)生院已接產(chǎn)新生兒13名，改變了此前連續(xù)8年無產(chǎn)婦來院分娩的境況。“大醫(yī)院派出好醫(yī)生到基層，鄉(xiāng)親們不必舍近求遠(yuǎn)了。”朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長鄔招強說。
2021年底，重慶市啟動衛(wèi)生人才“縣聘鄉(xiāng)用”改革，截至去年底全市累計下派兩批次“縣聘鄉(xiāng)用”衛(wèi)生人才2048名，其中中級職稱以上人員1811名。
習(xí)近平總書記強調(diào)，鄉(xiāng)親們吃穿不愁后，最關(guān)心的就是醫(yī)藥問題。要加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系建設(shè)，保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療。
中辦、國辦2021年2月印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)鄉(xiāng)村人才振興的意見》提出，加強縣域衛(wèi)生人才一體化配備和管理，在區(qū)域衛(wèi)生編制總量內(nèi)統(tǒng)一配備各類衛(wèi)生人才，強化多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，鼓勵實行“縣聘鄉(xiāng)用”和“鄉(xiāng)聘村用”。今年中央一號文件要求，“推廣醫(yī)療衛(wèi)生人員‘縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用’”。
2021年12月，重慶市衛(wèi)生健康委等4部門印發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生人才“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”工作的指導(dǎo)意見》，明確要求各區(qū)縣當(dāng)年“縣聘鄉(xiāng)用”人員數(shù)量，原則上不低于當(dāng)年招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人員總數(shù)的80%。
2023年8月，國家衛(wèi)生健康委舉行的“基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措”主題新聞發(fā)布會指出：“重慶探索‘縣聘鄉(xiāng)用’，每年區(qū)縣級醫(yī)院，按照新招的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的80%，置換出來本院一些成熟的專業(yè)人員，優(yōu)先安排中級以上的人員到基層去服務(wù)，這就形成了一個比較制度化的安排。”
重慶市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)人介紹，通過深化“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”改革，提升了基層診療能力，全市農(nóng)村地區(qū)患者首次就診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例接近80%。
薪資待遇有保障，晉升職稱有加分，讓衛(wèi)生人才愿意下、下得去
自從拔山中心衛(wèi)生院建起了血液透析室并由忠縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，拔山鎮(zhèn)附近的腎病患者張全秀不用每周3次往返忠縣縣城了。
拔山鎮(zhèn)位于三峽庫區(qū)腹地，距離忠縣、豐都、墊江等周邊縣城的距離均在40公里以上，沿途丘陵起伏，交通不便。
此前7年多，張全秀每周都要往忠縣人民醫(yī)院跑3趟，“天不亮就出門，老公騎著摩托車陪我上縣城”。來回約百公里山路，不僅飽受奔波之苦，還增加了交通、餐飲等額外支出。
拔山中心衛(wèi)生院輻射的服務(wù)人群中有100多名腎病患者需要透析，此前衛(wèi)生院并不具備治療條件。為解決患者的現(xiàn)實困難，在縣里支持下，拔山中心衛(wèi)生院開設(shè)了血透室。“設(shè)備，有了經(jīng)費就能采購。但具有血透資質(zhì)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，卻不是單靠投入經(jīng)費就能聘來的。”拔山中心衛(wèi)生院院長陳世健以往沒少發(fā)愁。
“聘人難、留不住”，是長期以來困擾基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的難題。陳世健以血透室舉例說，透析治療對醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求較高，通常需要3到5年的臨床實踐才能單獨值班。陳世健擔(dān)任拔山中心衛(wèi)生院院長6年來，曾有6名臨床經(jīng)驗相對成熟的醫(yī)生因家庭等因素離職。家門口的衛(wèi)生院服務(wù)能力較弱，求醫(yī)問診的基層群眾只得舍近求遠(yuǎn)。
為破解基層醫(yī)療“人才荒”，“縣聘鄉(xiāng)用”應(yīng)時而生。
何為“縣聘鄉(xiāng)用”？重慶市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任張維斌解釋：即區(qū)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)新招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人員，5年內(nèi)必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作至少一年；無基層工作經(jīng)歷的中級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人員，在申請副高職稱前必須到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作一年。
從忠縣人民醫(yī)院血液透析中心下派到拔山中心衛(wèi)生院，主治醫(yī)師何芳是主動報名的，“許多科室的主治醫(yī)師們積極性都挺高。去鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)一年，我也算‘競爭上崗’。”
開展“縣聘鄉(xiāng)用”改革，怎樣讓區(qū)縣衛(wèi)生人才愿意下、下得去？
首先，改革接軌相關(guān)規(guī)定。重慶市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處副處長董江黎介紹，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升為副高級技術(shù)職稱的，應(yīng)當(dāng)有累計一年以上在縣級以下或者對口支援的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)歷。“我們因勢利導(dǎo)、順勢而為，把‘縣聘鄉(xiāng)用’一年服務(wù)期視作醫(yī)務(wù)人員的基層工作經(jīng)歷，使之成為職稱晉升的必要門檻，得到區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)人員的積極響應(yīng)。”
其次，變更績效工資發(fā)放渠道。“‘縣聘鄉(xiāng)用’人員在基層工作一年期間，原單位只發(fā)放基礎(chǔ)工資并繳存‘五險一金’，不再發(fā)放績效工資。”董江黎說，區(qū)縣人社、財政部門將全體“縣聘鄉(xiāng)用”人員作為一個“虛擬單位”，以不低于區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)平均水平的標(biāo)準(zhǔn)，單獨核定績效工資總量，再由區(qū)縣衛(wèi)生健康部門依據(jù)人員績效考核結(jié)果發(fā)放給個人。“如此一來，解決了以往派出醫(yī)院出人又出錢、積極性不高的問題，讓‘縣聘鄉(xiāng)用’人員能沉下心來服務(wù)基層。”
派出單位不發(fā)績效工資了，這筆錢由誰來出？答案是另一項創(chuàng)新：近年來，重慶市探索以“區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和區(qū)縣財政各籌資一部分”的方式建立資金池，化零為整、統(tǒng)籌管理，集中力量辦大事。這項改革從區(qū)縣試點到全市推廣，相關(guān)制度業(yè)已成熟。“目前，‘縣聘鄉(xiāng)用’人員績效工資支出已納入資金池保障范圍。”忠縣醫(yī)院管理中心副主任殷小凡介紹。
“薪資待遇有保障，晉升職稱有加分，為下派醫(yī)生解除了后顧之憂。”何芳2023年8月下派至拔山中心衛(wèi)生院后，很快就成了血透室的骨干醫(yī)生。
前不久，年過七旬的患者張孝榮在拔山中心衛(wèi)生院透析時突然發(fā)病，大汗淋漓、心率上升。何芳臨危不亂，為張孝榮降低透析流量、身體調(diào)整至頭低腳高狀態(tài)……一套應(yīng)急措施操作完成后，張孝榮的各項體征很快恢復(fù)平穩(wěn)。
“有了好醫(yī)生，在鎮(zhèn)里就能看病，報銷比例還高，節(jié)約開支。”張全秀說，起初不少患者對拔山中心衛(wèi)生院透析治療水平不了解，如今紛紛從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)回來。她還粗略算了筆賬：每人每年節(jié)省交通費、生活費接近6000元。
“點對點”精準(zhǔn)輸送，實打?qū)嵾x優(yōu)配強，近九成下派人員為中級及以上職稱
縣級人才下派基層，既要對口滿足接收醫(yī)院需求，又要保證派出醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。派什么人、派多少人？需要統(tǒng)籌調(diào)配，明確標(biāo)準(zhǔn)。
重慶市永川區(qū)下轄20多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，過去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大都側(cè)重基本公共衛(wèi)生和普通內(nèi)科服務(wù)，只有7家具備全麻手術(shù)能力。“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，限制了許多科室發(fā)展，一度連胃鏡都做不了。”朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長鄔招強說，“縣聘鄉(xiāng)用”改革啟動后，他向永川區(qū)衛(wèi)生健康委上報人員需求時，“第一志愿”就是麻醉專業(yè)。
“點對點”精準(zhǔn)輸送，實打?qū)嵾x優(yōu)配強。永川區(qū)衛(wèi)生健康委通過統(tǒng)籌調(diào)配，將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師下派到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院，帶動當(dāng)?shù)貙崿F(xiàn)“零的突破”。
基層所盼，改革所向。重慶明確了“縣聘鄉(xiāng)用”人員選派標(biāo)準(zhǔn)，實行精準(zhǔn)匹配。相關(guān)指導(dǎo)意見提出，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年年初向區(qū)縣衛(wèi)生健康部門上報“縣聘鄉(xiāng)用”人員需求，由區(qū)縣衛(wèi)生健康部門根據(jù)區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)每年實際招聘的執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人員情況，統(tǒng)籌調(diào)配使用。
“我們實行‘骨干優(yōu)先’原則，由區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)按不低于當(dāng)年新招執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)80%的比例，優(yōu)先選派中級及以上職稱人員。”重慶市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處二級調(diào)研員李春明介紹，截至2023年底，全市累計下派兩批次“縣聘鄉(xiāng)用”衛(wèi)生人才2048名，其中中級職稱以上人員達(dá)1811名。
家門口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有了區(qū)縣骨干醫(yī)師坐診，鄉(xiāng)親們真切感受到身邊的變化。此前，由于孕產(chǎn)婦管理服務(wù)能力弱化，朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科自2015年起已連續(xù)8年未接收產(chǎn)婦分娩，只能提供基本衛(wèi)生服務(wù)。去年6月底，29歲的二胎媽媽楊洋突然羊水破裂，家屬就近將她送到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院時，已來不及往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院下派的婦科主治醫(yī)師李云云采取緊急措施，兩個小時后，楊洋順利分娩了一名男嬰，母子平安。
“我有助產(chǎn)士資格證，能應(yīng)對這樣的突發(fā)情況。”李云云擁有6年多的產(chǎn)科經(jīng)驗，能熟練開展宮腔鏡、腹腔鏡等十幾類檢查和診療。這次接產(chǎn)，讓朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科重獲群眾信賴，“放心在鎮(zhèn)上生娃兒，送個湯湯水水也方便”。半年多時間，這里已接產(chǎn)13名新生兒。
圍繞基層群眾急切需要，李云云手把手帶教的4名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，如今均能獨立開展應(yīng)用廣泛的宮腔鏡檢查和診療。“縣聘鄉(xiāng)用”期間，李云云還掛職朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長，在基層“墩苗”中鍛煉成長。
用好績效“指揮棒”，樹起干事“風(fēng)向標(biāo)”，干得好不好由基層機構(gòu)評價
渝北區(qū)龍興中心衛(wèi)生院門前擺著數(shù)張“縣聘鄉(xiāng)用專家簡介”展板，與其他醫(yī)護(hù)人員佩戴藍(lán)色胸牌不同，龍興中心衛(wèi)生院院長陳德惠特意給“縣聘鄉(xiāng)用”人員統(tǒng)一制作了粉色胸牌，“這是我們的招牌，要格外突出。”
陳德惠的“鄭重其事”，其來有自：渝北區(qū)婦幼保健院兒科主任、主治醫(yī)師王瑩下沉到龍興中心衛(wèi)生院短短4個月，衛(wèi)生院兒科門診就診患者即突破了6000人次，而往年同期僅有400人次左右。
“人才下得來，骨干是個寶，起不起效果，關(guān)鍵看是否用得好。”對比“縣聘鄉(xiāng)用”改革和自己以往的下鄉(xiāng)幫扶經(jīng)歷，忠縣人民醫(yī)院副院長黃波不禁感慨。
黃波回憶說，10多年前，他曾下鄉(xiāng)幫扶一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每周去兩天。雖然自己沒少付出，但黃波仍對當(dāng)年相對缺乏激勵約束機制的弊端感觸頗深，“我當(dāng)時是縣醫(yī)院急診科的醫(yī)生，下鄉(xiāng)幫扶期間，縣醫(yī)院和衛(wèi)生院得兩頭跑，績效工資考核則只與縣醫(yī)院的工作掛鉤。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶，激勵和約束措施都不夠。長遠(yuǎn)來看，下派人員的積極性、主動性如何保證？”
破解工作中的痛點、難點，重慶“縣聘鄉(xiāng)用”改革細(xì)化了考核辦法，確保下派人員人盡其才、實干有為——
首先，“蠟燭不能兩頭點”。重慶市衛(wèi)生健康委明確，區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)派出人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作期間，區(qū)縣衛(wèi)生健康部門將暫停其在原單位的處方權(quán)，并將處方權(quán)和醫(yī)保醫(yī)師信息同步調(diào)整至下派的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從源頭上規(guī)避了派出人員“虛掛”問題。
其次，重慶市衛(wèi)生健康委進(jìn)一步明確了“誰來考核”和考核結(jié)果的具體運用。《關(guān)于開展衛(wèi)生人才“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”工作的指導(dǎo)意見》提出，區(qū)縣衛(wèi)生健康部門對“縣聘鄉(xiāng)用”人員制定專門的績效考核辦法，“縣聘鄉(xiāng)用”人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作期間，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)對其進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果與績效工資分配掛鉤。
“這就意味著，干得好不好，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評價。”渝北區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科副科長林紹芬說，“用好績效‘指揮棒’，樹起干事‘風(fēng)向標(biāo)’。”
翻開龍興中心衛(wèi)生院“縣聘鄉(xiāng)用”月度考核表，針對兒科、消化科等不同專業(yè)下派人員，分門別類制定了細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)：診療患者、帶教培訓(xùn)、優(yōu)化科室舉措、疑難病例討論……因崗定責(zé)、賦分定量，引導(dǎo)“縣聘鄉(xiāng)用”人員切實發(fā)揮作用。
渝北區(qū)衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，“縣聘鄉(xiāng)用”工作開展以來，全區(qū)下派人員累計服務(wù)門急診14.1萬余人次、住院患者1萬余人次，開展技術(shù)培訓(xùn)1100多次，填補基層臨床技術(shù)空白166項，幫助基層從無到有建立專科門診4個。
結(jié)對“傳幫帶”，“輸血”又“造血”，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)培養(yǎng)了一支不走的專業(yè)醫(yī)療隊
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，既便利居民看病，也帶動基層醫(yī)療隊伍發(fā)展。
拔山中心衛(wèi)生院血透室醫(yī)生何忠澤，是何芳結(jié)對“傳幫帶”的對象。“‘縣聘鄉(xiāng)用’人員吃住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作在基層，每天面對面、手把手現(xiàn)場教學(xué)，讓我們提高很快、底氣更足。”何忠澤談起自己的收獲時感觸頗深。眼見何忠澤具備了單獨值班的能力，患者萬元華豎起大拇指：“‘大何帶小何’，老鄉(xiāng)們信得過。”
“師帶徒”，更帶團(tuán)隊。以前，龍興中心衛(wèi)生院3歲以下的嬰幼兒接診率很低，為啥？處方開出來，護(hù)理不敢收——缺經(jīng)驗，經(jīng)常兩三針扎不進(jìn)頭皮。王瑩找到癥結(jié)，請來區(qū)婦幼保健院的同事給護(hù)士們培訓(xùn)，如今已有6人掌握了嬰幼兒頭皮靜脈穿刺技術(shù)。“我家兩個娃兒，過去哪怕吊個水，都要上婦幼保健院或者兒童醫(yī)院。”龍興鎮(zhèn)居民湯媛媛說，如今再也不用跑遠(yuǎn)路了。
接茬下派、持續(xù)發(fā)力，留住的不僅是技術(shù)。
朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾經(jīng)連胃鏡檢查都做不了，眼下開始謀劃建設(shè)“大外科”，這首先得益于全麻手術(shù)能力的從無到有：來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科的主治醫(yī)師楊柳，是該院連續(xù)第二批下派朱沱鎮(zhèn)對口麻醉專業(yè)的“縣聘鄉(xiāng)用”人員，持續(xù)幫助基層消除技術(shù)盲點。
與楊柳同批下派的，還有同院的骨科醫(yī)生何超，他現(xiàn)在的另一個身份是：朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科主任。
作為科室管理者，何超肩負(fù)的任務(wù)已超出單純的技術(shù)層面：“隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)麻醉技術(shù)、院感控制、護(hù)理水平的系統(tǒng)性提升，我們考慮從當(dāng)?shù)厝罕娦枨蟪霭l(fā)，長期規(guī)劃、合理匹配下派人員的專業(yè)方向，加強多病種學(xué)科的支撐能力，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大外科逐步建立起來。”
“縣聘鄉(xiāng)用”起步良好、持續(xù)發(fā)力，還需建立長效機制。重慶市衛(wèi)生健康委副主任潘建波說：“各地在推進(jìn)‘縣聘鄉(xiāng)用’工作中，普遍能夠精準(zhǔn)匹配基層需要，針對痛點有的放矢，同時注重專業(yè)人員選派的延續(xù)性，避免‘專家走了、業(yè)務(wù)斷了’。”
目前，重慶市下派的兩批“縣聘鄉(xiāng)用”人員，已帶動各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新建特色科室152個。2023年，重慶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占全市總診療量的比例為56.3%。
“結(jié)對‘傳幫帶’，‘輸血’又‘造血’，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)培養(yǎng)了一支不走的專業(yè)醫(yī)療隊。”潘建波說，重慶將持續(xù)深化“縣聘鄉(xiāng)用”改革，繼續(xù)推進(jìn)中高級職稱醫(yī)務(wù)人員下沉基層，讓廣大群眾在家附近就能享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
《 人民日報 》（ 2024年03月22日 13 版）
