前不久，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案。這一被稱為“醫(yī)保改革升級(jí)版”的新方案，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展寫(xiě)下生動(dòng)注腳。
我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，診療過(guò)程中用到的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。隨著時(shí)間推移，傳統(tǒng)支付方式的弊端日漸顯現(xiàn)：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致參保人多花錢(qián)、醫(yī)保基金多支出。
國(guó)家醫(yī)保局成立以后，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，先后啟動(dòng)DRG和DIP支付方式國(guó)家試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”。所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，就是按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。截至2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展這一改革。通過(guò)改革，醫(yī)保基金為醫(yī)療結(jié)果買(mǎi)單，支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在減輕群眾負(fù)擔(dān)、保障基金高效使用、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為等方面取得了積極效果。
隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組存在不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。此次發(fā)布的新方案，依據(jù)幾千萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)、通過(guò)幾十場(chǎng)臨床論證、廣泛征求并吸收意見(jiàn)建議，相較于1.0版、1.1版，DRG2.0版分組方案對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，同時(shí)升級(jí)分組方法、完善分組規(guī)則；DIP2.0版還補(bǔ)充了常見(jiàn)缺失病種，讓分組更加精細(xì)，覆蓋更加全面。這樣的“升級(jí)版”與時(shí)俱進(jìn)、更加科學(xué)，有效回應(yīng)了各方關(guān)切，為深化醫(yī)保支付改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療問(wèn)題具有復(fù)雜性。推進(jìn)醫(yī)保支付改革，僅有專業(yè)的分組還不夠。支付方式改革的初衷是倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效，但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單地將控成本的任務(wù)分解到醫(yī)務(wù)工作者頭上，導(dǎo)致臨床醫(yī)生“一手拿聽(tīng)診器，一手拿計(jì)算器”，影響正常診療。同時(shí)，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策吃不透，為獲得醫(yī)保支付后更多結(jié)余，不愿上新技術(shù)、新設(shè)備，不愿接疑難患者。凡此種種，反映出宣教培訓(xùn)不夠、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能不足、政策協(xié)同欠缺，讓改革效能打了折扣。
深化醫(yī)保支付改革，必須增強(qiáng)問(wèn)題意識(shí)，直面問(wèn)題、破解難題。國(guó)家醫(yī)保局辦公室在推出新分組的同時(shí)，要求深入推進(jìn)相關(guān)工作，加強(qiáng)改革協(xié)同。具體措施包括：用特例單議機(jī)制，解決因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等病例不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的問(wèn)題；以培訓(xùn)促進(jìn)相關(guān)參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力；賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升結(jié)算清算水平，鼓勵(lì)各地根據(jù)基金結(jié)余情況預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力；等等。同時(shí)明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤；強(qiáng)調(diào)注重來(lái)自臨床一線的意見(jiàn)，強(qiáng)化支付方式意見(jiàn)的收集反饋。落細(xì)落實(shí)各項(xiàng)舉措，才能確保改革順利推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。
黨的二十屆三中全會(huì)《決定》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”。我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超13億，提升醫(yī)保基金使用效率，關(guān)乎所有參保人的利益。用務(wù)實(shí)的辦法解決問(wèn)題，以高效的協(xié)同推進(jìn)改革，讓有限的資金花在刀刃上，定能不斷增強(qiáng)群眾就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感。
