2017年4月8日，作為醫(yī)改首批國家級示范城市，北京拉開醫(yī)改大幕，所有公立醫(yī)療機構推開醫(yī)藥分開綜合改革,取消藥品加成和掛號費診療費，設立醫(yī)事服務費，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務價格，組織實施藥品陽光采購。

2017年4月10日，腫瘤醫(yī)院收費大廳掛著醫(yī)改橫幅，患者排隊繳費。新京報記者彭子洋攝

二三級醫(yī)院診療量降低，基層醫(yī)療機構逆勢上揚；業(yè)內(nèi)人士稱不同級別醫(yī)院藥品屏障被打破成主因

2017年4月8日，作為醫(yī)改首批國家級示范城市，北京拉開醫(yī)改大幕，所有公立醫(yī)療機構推開醫(yī)藥分開綜合改革,取消藥品加成和掛號費診療費，設立醫(yī)事服務費，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務價格，組織實施藥品陽光采購。

醫(yī)改9個月，效果如何？不少受訪主任醫(yī)師告訴新京報記者，接診患者少了三成多，開藥、病情輕微穩(wěn)定的患者走了。

北京市衛(wèi)計委提供的最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，二三級醫(yī)院診療量降低、三級醫(yī)療機構整體工作量基本下降11.6%，而一級醫(yī)療機構診療量同比上升15.3%。官方評價，分級診療見到成效。

大醫(yī)院醫(yī)生分析，醫(yī)事服務費讓更多患者留在基層，開專家號開藥的“奢侈”時代不再。基層醫(yī)生則感到，不同級別醫(yī)院藥品屏障被打破，是重要原因。

不少患者對社區(qū)醫(yī)院的信心在回升。有患者表示，基層能以更便宜的價格享受兩個月的長處方，跑腿時間節(jié)省一大半，對老年人是一大利好。不過，也有患者反映，基層藥品不足、檢查太少、缺少兒科，大醫(yī)院仍是就醫(yī)首選。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，部分區(qū)通過搭建“線上虛擬藥房”，以彌補基層醫(yī)療機構藥房空間小的短板，成效初顯。

減量

大醫(yī)院專家接診從25人到15人

作為北京市屬三甲醫(yī)院，北京老年醫(yī)院去年加入醫(yī)改。該醫(yī)院呼吸二科的主任醫(yī)師劉前桂感受到的最大變化，是患者少多了。

劉前桂每周出兩次門診，均是專家門診。劉前桂以往出診，和患者上大醫(yī)院看病的感覺差不多，只不過視角倒過來：人太多了。

掛號要等，就診要等，檢查更要等。每次去醫(yī)院，“排隊三小時，看病三分鐘，醫(yī)生惜字如金”。不少患者吐槽，這是在北京看病的特色。

切換到劉前桂的視角，一個半天，他要看20-25個病人。這個患者走到桌前坐下了，更多人還排在診室外眼巴巴地等著，問診、檢查完后，他只能匆匆開出藥方，讓下一個患者能盡快“就位”，沒有時間再去殷殷叮囑什么。

醫(yī)改之后，他所在的科室，普通門診量下降了兩到三成，專家號則更加明顯，下降幅度在四成左右。現(xiàn)在，他每次接診約15人，時間終于擠出來了。

付萬發(fā)是醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，與劉前桂是同事。醫(yī)改以來，他經(jīng)歷了同樣的變化，他認為，醫(yī)事服務費帶來了患者的自然分流。“以前掛主任醫(yī)師號自己只出幾塊錢。老年人胃腸病多，有的老人長期吃藥，掛不上普通號，就掛個專家號。”

醫(yī)事服務費的設立，是醫(yī)改后每個患者最先感受到的變化。同樣的普通醫(yī)師號，三級醫(yī)院50元，一級醫(yī)院10元，刨掉醫(yī)保，前者自付10元，后者僅1元。而普通醫(yī)師和知名專家，又是50元與100元的差別。面對這樣的差價，付萬發(fā)和劉前桂的那些長期吃藥、病情穩(wěn)定的患者，漸漸走了。

動因

“差價”推動分級診療實現(xiàn)

其實，醫(yī)事服務費不是新事物。早在6年前，北京就首創(chuàng)此概念。

2012年開始，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家市屬三級醫(yī)院和延慶、密云兩個區(qū)的6家醫(yī)院陸續(xù)試點取消藥品加成和掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費。6年后，改革擴面，醫(yī)事服務費成為北京公立醫(yī)院的標配。醫(yī)事服務費的普通門診號，由42元調(diào)整為50元。北京市衛(wèi)計委黨委書記方來英說，這是考慮到新增醫(yī)院的整體情況，同時也是為了拉開差價、推行分級診療。

為何要花這么大力氣推分級診療？

北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊介紹，2016年，北京門急診量2.49億，其中相當一部分為慢病患者，在北京市屬三級綜合醫(yī)院中，有三至五成患者門診掛號僅為取藥。這樣的情況如得不到調(diào)整，寶貴的專家資源被浪費，來自全國各地的疑難重癥患者，仍將面臨掛不上號的困境。

對于患者的減少，劉前桂持中立態(tài)度。

“作為大夫，當然是希望能盡量多幫助病人，但只是普通感冒咳嗽、甚至光來開藥，讓高年資的大夫來看，沒什么必要。”

這些患者走后，他現(xiàn)在接診的多為重癥感染、重癥肺炎或從二級醫(yī)院、遠郊區(qū)縣甚至外省轉(zhuǎn)來的疑難重癥患者。除了疑難重癥患者，需要復查或涉及胃腸鏡等社區(qū)無法提供檢查的病人，也留在了付萬發(fā)的診室。

人少了，人均時間隨之提高。付萬發(fā)介紹，多病共存是老年患者的特點，前來就診的老人，很多同時患有高血壓、冠心病、糖尿病、胃腸病等疾病，病癥未必全部出自消化系統(tǒng)，如腹痛就可能是心梗或心絞痛，因此，醫(yī)生問診的時間要比針對年輕患者相對長一點。但病人過多時，時間并不充裕，以往，開完檢查后他總會催一句“趕緊查去吧。”現(xiàn)在，他能利用多出的時間，對老人的用藥、飲食進行指導，一急一緩之下，患者的就診體驗截然不同。

根據(jù)北京市衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)改之后8個月，門急診就診掛號方面，副主任醫(yī)師下降了12%，主任醫(yī)師下降了22.9%，知名專家下降了12.6%，這意味著掛專家號難度得到緩解，專家們和每位患者交流的時間更多了。

增量

社區(qū)醫(yī)生沒空當“書蟲”了

掛專家號的人少了，上大醫(yī)院的患者也少了。北京市衛(wèi)計委相關負責人介紹，醫(yī)改8個月，相比去年同期，三級醫(yī)療機構診療量下降12.1%，其整體工作量基本上下降了11.6%。

劉前桂和付萬發(fā)們的老患者去哪了？

根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測，在二三級醫(yī)院就診量下降的同時，一級醫(yī)療機構逆勢上揚，診療量同比上升15.3%。更多市民選擇從大醫(yī)院退回家門口，前往基層醫(yī)療機構就醫(yī)。

宋連會是團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科主任、副主任醫(yī)師。醫(yī)改以來，他所在的科室，診療量整體增加了16%左右。

“多了很多生面孔，一些患者以前都沒見過。”宋連會說。

從事中醫(yī)診療的宋連會，對自己的專業(yè)十分鐘情，喜歡鉆研中醫(yī)專業(yè)書籍。以往，沒有患者上門時，他常在問診間隔埋頭讀書。現(xiàn)在，時間空隙被填滿。他的日門診量從三四十人增加到四五十人，中午的工作時間也被延長——宋連會不再有空在單位當“書蟲”了。

價錢是虹吸原理的一部分。醫(yī)改之后，社區(qū)醫(yī)事服務費普通號個人自付僅1元。為方便老人在家門口看病，北京推出政策，免除60歲以上戶籍居民社區(qū)就醫(yī)時的普通號自付費用。團結湖街道建于上世紀80年代，老年人占到總人口的1/3以上，這意味著宋連會的很多患者掛號不用付錢，而在社區(qū)就診，獲得的報銷比例也更高。

定位

社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢“被發(fā)現(xiàn)”

不過，從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，患者就診的變化，并非發(fā)生在一夜之間。

在劉前桂的印象里，醫(yī)改剛剛啟動的前三個月，就診人數(shù)沒有明顯變化，患者抱持觀望態(tài)度。由于醫(yī)事服務費提高，很多人發(fā)出怨言，他還要“開解”患者：檢查費和藥費便宜了。有的患者只是來開藥，藥費20元，醫(yī)事服務費100元，他為患者不忍，建議他們?nèi)ド鐓^(qū)開藥、做簡單檢查。

不愿意走的患者，一是習慣了上大醫(yī)院，另一方面，也對基層醫(yī)院信任不足。

早在醫(yī)改正式啟動之前，就有患者趕著“最后的期限”，提前上大醫(yī)院就診。在宣武醫(yī)院，曾有幾位患者向記者“吐槽”，社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限、藥品也少，一次解決不了問題，最后還要多跑一趟大醫(yī)院。

宋連會則認為，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院定位不同，急病、大病肯定要轉(zhuǎn)走，不能刻意處理。他就接診過一位居民，渾身無力，認為自己只是感冒，服用感冒藥卻沒有效果，宋連會為其做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)情況不對，當即呼叫120將患者送去大醫(yī)院，最后查出患者為心梗，因及時做了支架，最后恢復了健康。

“血壓過高的、腫瘤的病人，一發(fā)現(xiàn)就要送去大醫(yī)院。”宋連會表示，社區(qū)只能解決一部分問題，患者應該對這一點有所認識。

而對基層醫(yī)院的信任，則需要時間來建立，宋連會在治療消化、咳嗽等病癥上有專長，有的居民長期咳嗽，吃消炎藥、使用抗生素都無法根治，醫(yī)改后來社區(qū)醫(yī)院找到他，發(fā)現(xiàn)治療效果很好，隨后推薦給身邊的鄰居、朋友，醫(yī)改后，他接診的這類患者增加了。

效果

長處方讓老患者跑腿省時一半

除了價格之外，基層用藥屏障被打破，也是患者愿意走進社區(qū)醫(yī)院的重要原因。

早在2010年，北京就率先提出“家庭醫(yī)生服務”。這項政策的用意，是試圖通過社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與居民簽約、提供連續(xù)綜合的健康責任管理，建立相對穩(wěn)定的服務關系，讓居民有問題首先找簽約醫(yī)生，從而實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療。

不過，三四年前就有媒體報道，當時這項服務的接受度并不高，一些簽約患者反映沒有感受到額外服務。由于藥品、檢查項目等種種原因，居民對基層醫(yī)院仍不夠“青睞”。

家住方莊的劉女士今年65歲，有20多年的糖尿病史，并患有高血壓等其他慢性病。劉女士家離方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心步行僅5分鐘，且多年前就簽約了“家庭醫(yī)生服務”，但由于社區(qū)沒有胰島素與格華止等藥品，她仍要每月乘車前往位于崇文門的北京醫(yī)院開藥。

宋連會現(xiàn)在接診的不少新面孔，曾經(jīng)就是北京市中醫(yī)院、東直門醫(yī)院的老患者，去一趟大醫(yī)院，路遠、人多，有的還需要家人請假陪同。但是根據(jù)當時的規(guī)定，不同級別的醫(yī)院處方權不同，很多藥品只有二三級醫(yī)院能夠開具。

對穩(wěn)定期慢病患者來說，上醫(yī)院可等同于開藥，藥品的問題不解決，分級診療難以說起。

2016年，北京提出試點將105種四類慢病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病）常用藥下放至社區(qū)。同時，符合在二級以上醫(yī)院診斷明確、簽約家庭醫(yī)生、服用長處方藥品范圍內(nèi)同一類藥物等條件的患者，可以簽訂知情同意書，享受2個月長處方的便利。

不過，直到醫(yī)改正式啟動，基層醫(yī)療機構與二三級醫(yī)院采購目錄得到統(tǒng)一，該項服務才真正落地。不少基層醫(yī)院著手對藥品進行“擴容”，有院長透露，醫(yī)改之后，藥房放不下新增的藥品，都“堆到了走廊上”。宋連會常開的藥品，也比之前多了二三十種。

劉女士往常去北京醫(yī)院，公交車來回一個多小時。現(xiàn)在，社區(qū)可以一次開全兩個月的藥品，她跑腿的時間也節(jié)省了一半。宋連會新就診的患者，連看病帶開藥，半個小時能夠解決問題，相比此前在大醫(yī)院一去就是半天，省了不少心力。

為讓患者樂于留在基層，醫(yī)改啟動后，北京還推出了多種配套措施。城六區(qū)上百家社區(qū)醫(yī)院推行先診療后付費，豐臺區(qū)則將社區(qū)各級別醫(yī)事服務費統(tǒng)一為普通號費用。

到了7月，劉前桂和付萬發(fā)感到老患者接受了新的就醫(yī)模式，逐漸回到社區(qū)。

破題

“虛擬藥房”讓社區(qū)藥房擴容

仍然有人留在大醫(yī)院。

上個月，李女士上海淀醫(yī)院就診。李女士家住菊園小區(qū)，今年64歲，患有高血壓，家附近有社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)改沒有改變她的就醫(yī)習慣，她仍去西苑醫(yī)院或海淀醫(yī)院看病開藥：“社區(qū)藥少，常吃的降壓藥沒有。只有腰疼、上火，需要一些日常的藥品，才去社區(qū)開。”在普仁醫(yī)院，一位患者也表示，自己青睞某一品牌的藥，但社區(qū)沒有。

要讓“便利店”裝下“大商場”的貨物并不現(xiàn)實。業(yè)內(nèi)人士介紹，很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心，藥房僅20到30平米，可儲備三四百種藥品，服務站的藥房更小，只能儲存一百到兩百種。而社區(qū)藥房，不可能無限擴容。

北京各區(qū)嘗試解決這個問題。石景山試點取消實體藥房，與藥企合作，搭建“線上虛擬藥房”。對于社區(qū)常用藥品，配送商每天進行補貨，對于居民需要但社區(qū)沒有的藥品，醫(yī)師在網(wǎng)上開出電子處方后，配送商會立即將藥品送到中心。市民急缺的藥品，2小時內(nèi)可配送上門。

該模式從2015年8月在3家社區(qū)醫(yī)療服務機構啟動試點，醫(yī)改之后進一步推廣。按照預期，去年底石景山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均覆蓋此模式，目前已有8家實現(xiàn)，剩下兩家由于非政府辦，涉及與其他部門溝通等問題，仍在推進過程中。

該區(qū)社管中心相關負責人介紹，北京其他區(qū)甚至外省都曾前來了解過該模式。不過記者了解到，該模式尚未在全市范圍推廣。

此外，還有市民反映，社區(qū)醫(yī)院能看的病癥、能做的檢查有限，如家中孩子生病，還無法指望社區(qū)醫(yī)院，但他們希望最好能在家門口解決問題。

今冬，北京迎來流感高峰，不少兒童感染，兒童醫(yī)院和各綜合醫(yī)院急診科“爆倉”。劉女士的女兒9歲，這個冬天已多次出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒癥狀。劉女士曾帶女兒去社區(qū)醫(yī)院就診，但因很多檢查不能做，只能回到兒童醫(yī)院，兒童醫(yī)院人太多時，就轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他綜合醫(yī)院。當日，醫(yī)院急診部大廳多半是帶孩子就診的家長，其中多位市民的情況與劉女士類似。

兒童醫(yī)院院長倪鑫曾指出，在我國，兒科資源仍屬于緊缺資源，推進分級診療，要促進兒童醫(yī)院患者分級診療，需要社會整體兒科醫(yī)療水平提高，三級兒童醫(yī)院有責任幫助二級甚至社區(qū)醫(yī)院，提高其兒科診療能力。

新京報記者戴軒