最近幾天，多起與醫(yī)保基金相關(guān)的事件曝光：先是四川達(dá)州一家民營醫(yī)院院長帶頭“借醫(yī)行詐”，騙取醫(yī)保基金超千萬元；此后，安徽省淮北市一家民營醫(yī)院被曝誘導(dǎo)178名老年慢性病病人住院，院長因詐騙罪被判處有期徒刑8個(gè)月；緊接著，全村人患“腦中風(fēng)”的事件進(jìn)入公眾視野，村醫(yī)誤操作導(dǎo)致出現(xiàn)5歲兒童患腦中風(fēng)、人死后還有48次醫(yī)保消費(fèi)等怪現(xiàn)象備受質(zhì)疑。
其實(shí)，除了全村人患“腦中風(fēng)”這起事件之外，其他幾起事件并非近期發(fā)生。當(dāng)前此類案件密集曝光，彰顯了有關(guān)部門打擊醫(yī)保騙保的力度與決心。同時(shí)，這幾起案件具有較強(qiáng)的代表性，可以總結(jié)出類似案件的新特征。
比如，“院長帶頭騙保千萬”案件的一個(gè)突出特點(diǎn)是，涉事醫(yī)院先后收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等5省市醫(yī)保住院病人5059人次，進(jìn)而實(shí)施騙保。醫(yī)院利用正在實(shí)施的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，將騙保的目光移向省外，這與過去騙保多局限于本地的做法存在明顯不同。基金監(jiān)管需跨省合作，難度陡然提升。對(duì)于此類新動(dòng)向，理應(yīng)保持高度警惕。在實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，多地打擊騙保要做好制度設(shè)計(jì)與協(xié)同配合。
醫(yī)改進(jìn)度加快，基金監(jiān)管也應(yīng)同步更新。門診報(bào)銷政策改革在即，職工醫(yī)保參保人員在門診至少能以50%的比例報(bào)銷藥費(fèi)。這項(xiàng)醫(yī)保重大改革，將給民眾帶來可觀的實(shí)惠，但也可能滋生通過門診倒賣藥品賺取差價(jià)等騙保行為，需要出臺(tái)有針對(duì)性的防范舉措。
村醫(yī)“誤操作”導(dǎo)致村民集中被“腦中風(fēng)”，則說明農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)比較滯后。村醫(yī)不熟練掌握現(xiàn)代信息技術(shù)，不僅讓錯(cuò)錄、多錄醫(yī)保信息等現(xiàn)象頻繁發(fā)生，而且也使得醫(yī)保智能審核等先進(jìn)的監(jiān)管手段，在此完全派不上用場(chǎng)。加快基層醫(yī)療信息化建設(shè)、全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)，方能盡快補(bǔ)齊基層醫(yī)保監(jiān)管短板。
當(dāng)前處于醫(yī)療保障網(wǎng)建成初期，總體而言，騙保方式還比較原始，打擊的技術(shù)難度不算太高。不過，隨著打擊力度持續(xù)加大，拉人頭、假住院等明騙將明顯減少，隱藏在正常醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中的技術(shù)性暗騙，將會(huì)成為主流，打擊暗騙，需要具備較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，建立一支高素質(zhì)的醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍。人才隊(duì)伍建設(shè)無法一蹴而就，更需提前著手、穩(wěn)步推進(jìn)。
“救命錢”這個(gè)俗稱，準(zhǔn)確地詮釋了醫(yī)保基金的重要性；“唐僧肉”這個(gè)比喻，則體現(xiàn)出醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的復(fù)雜局面與嚴(yán)峻形勢(shì)。醫(yī)保基金監(jiān)管不能急于求成，更無法一步到位，不僅需要持續(xù)保持較強(qiáng)力度，還須不斷改進(jìn)方法。只有增加治理手段的針對(duì)性與適應(yīng)性，才能讓基金使用與監(jiān)管相得益彰，讓“救命錢”都能用對(duì)地方。
